Інформація про установу, що передає запит на лабораторне дослідження

Назва установи (лікарні, лабораторії або іншої установи), що направляє зразок*

Лікар

Адреса

Номер телефону

Визначення випадку:

• Підозрілий  ☐ Ймовірний

Інформація про пацієнта

Ім’я

Прізвище

Номер пацієнта

Дата народження

Вік:

Адреса

Стать

• Ч ☐ Ж   ☐ Невідомо

Номер телефону

Інформація про зразок

Тип

• Назо- або орофарингеальний мазок ☐ Бронхоальвеолярний лаваж ☐ Ендотрахеальний аспірат  ☐ Назофарингельний аспірат ☐ Назальний змив ☐ Мокротиння 

☐ Легенева тканина ☐ Сироватка крові ☐ Цільна кров ☐ Сеча ☐ Калові маси

До всіх відібраних зразків необхідно ставитись  як до потенційно інфікованих, тому Ви повинні сконтактувати з лабораторією ДО надсилання зразку .

Усі зразки повинні бути надісланими у відповідності до вимог категорії «B» настанов з транспортування зразків.

Будь ласка, зазначте, якщо зразок було забрано після смерті пацієнта ☐

Дата забору

Час забору

Пріоритетність

Клінічні дані

Дата початку захворювання:

Чи перебував пацієнт у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2?

• Так

• Ні

Країна

Дата повернення

Чи контактував пацієнт з підтвердженим випадком?

• Так ☐ Ні ☐ Невідомо

Назва установи, лабораторії , що проводила дослідження

Результат дослідження на COVID-19

• Позитивний ☐Сумнівний ☐Негативний

Дата отримання результату дослідження

Метод дослідження

• ПЛР  ☐ Швидкий тест (імунохроматографія) ☐ ІФА

Комерційна назва тест-системи для виявлення, виробник

Назва обладнання, на якому проводилось дослідження

Додаткові коментарі