Інформована добровільна відмова

пацієнта або його законного представника від госпіталізації

Я (пацієнт або законний представник),_________________________________________________________,

_____________________________________________________________________________________________

                                                                                             (місце проживання, контактний телефон)

Відмовляюсь від госпіталізації до _________________________________________________________,

                                                                    (назвалікувального закладу, відділення)

Запропонованої мені лікарем____________________________________________________________

                                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові, посада, медичний заклад)

Під час моєї розмови з лікарем отримав(ла) інформацію про мій діагноз та прогноз  захворювання

 ( наявність серйозних хронічних захворювань, таких  як  хвороби легенів чи серця, ниркова недостатність або  імуноскомпроментовані  стани‒ первинними та вторинними імунодефіцитами, алергологічна патологія, автоімунна патологія, які зумовлюють підвищений ризик розвитку ускладнень які небезпечні для життя.

 Лікар надав повну інформацію щодо мети моєї госпіталізації , можливих наслідків та ускладнень перебігу хвороби у разі моєї відмови від госпіталізації, небезпеку для оточуючих.

Із розмови з лікарем я зрозумів(ла), що єдиним ефективним методом лікування на сьогодні є стаціонарне лікування__________________________________________________________________________________

                                                           (назва лікувального закладу, відділення)

Запропонована госпіталізація є для мене цілком неприйнятною з причин______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я розумію, що моя відмова від госпіталізації, запропонованої лікарем, або зволікання може спричинити значну шкоду для здоров'я та життя мене та мого оточення. Я взяв(ла) до уваги відповіді на мої запитання. Мені також зрозуміло поради щодо подальшого способу життя, обстеження та лікування, профілактики.

Мені роз'яснено, що у будь-який момент я зможу змінити прийняте рішення, звернутися до лікаря та бути госпіталізованим(ною) до запропонованого  відділення ЛПЗ.

________________________________________ __________________________________

(ПІБ   пацієнта )                                                            (підпис  пацієнта)

Добровільну інформовану відмову  підтверджую:

________________________________________ __________________________________

(ПІБ лікаря  )                                                                      (підпис  лікаря)

_________________________________________

(час, число, місяць, рік)