ТОВ «Мед-Союз», м.Суми,вул.Привокзальна , 33

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

         Код за ЄДРПОУ 3590755

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
№762 від 02.04.20 р

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА
НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ЗГІДНО ІЗ КЛІНІЧНИМ
ПРОТОКОЛОМ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ «COVID-19»

Я, ____________________________________________________________________, одержав(ла)      у  ТОВ «Мед-Союз»

                                        (найменування закладу охорони здоров’я)
інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу,діагностики та лікування.
Мені надано інформацію щодо можливості застосування нового клінічного протоколудля проведення діагностики та лікування мого (моєї дитини) захворювання та роз’яснено різницю між уніфікованим та новим клінічним протоколом.
Засвідчую свою згоду на застосування нового клінічного протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19»
 Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обся роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу  про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотриман визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негайно повідомля лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров’я дитини).  проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.
Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання  наслідки у разі відмови від лікування.
Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.
Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умовидотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних»

Інформацію надав лікар ___________________ “___”____________20__року
 (П.І.Б.) (дата) (підпис)
Я, ______________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування