ІНФОРМОВАНА

ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ОСОБИ НА ПРОВЕДЕННЯ ПРОТИЕПІДЕМІЧНИХ ТА/АБО ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ

надаю однозначну добровільну згоду на мою самоізоляцію з метою дотримання протиепідемічних та/або профілактичних заходів у відповідності до Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб», Основ законодавства України про охорону здоров’я та зобов’язуюсь не порушувати режиму самоізоляції .

Мені в повному обсязі надано інформацію про причини, характер та тривалість моєї самоізоляції (шляхом перебування в помешканні, квартирі, будинку, тощо для встановлення медико-санітарного спостереження і проходження необхідних обстежень), пов’язаної з потенційним ризиком інфікування коронавірусомSARS-CoV-2 під час перебування взоні/зонах поширення коронавірусу.

Я добровільно погоджуюсь на власну самоізоляцію в помешканні, квартирі, будинкупротягом необхідного періоду для проведення протиепідемічних та/або профілактичних заходів, що встановлюється протягом інкубаційного періоду – 14 діб.

Мені в повному обсязі було надано інформацію щодо особливостей перебігу гострої респіраторної хвороби, викликаної новим коронавірусомSARS-CoV-2, її діагностики та лікування, можливого діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення.

Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання (у разі його виникнення) і наслідки підписання цієї інформованої згоди на проведення протиепідемічних та/або профілактичних заходів.

Я поінформований(а) про те, що недотримання обмежувальних заходів  під час моєї самоізоляції, рекомендацій з інфекційного контролю, прийому призначених лікарських засобів, безконтрольне самолікування можуть негативно позначитися на моєму стані здоров’я та стані здоров’я оточуючих.

Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно перебування в самоізоляції, стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них вичерпні відповіді.

Зобов’язуюсь дотримуватись режиму перебування в самоізоляції, в тому числі негайно повідомляти лікаряпро будь-яке погіршення самопочуття під час перебування в самоізоляції та виключити прямі контакти з іншими особами. 

Дана інформована згода надається мною та є дійсною протягом всього періоду, необхідного для проведення протиепідемічних та/або профілактичних заходів.

Зміст ст. 5 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідеміологічного благополуччя населення», ст. 43 прим.3 Кодексу України про адміністративні правопорушення, ст. 325 Кримінального кодексу України мені роз’яснений та зрозумілий.

Я, ____________________________________________________________, згодний(а) із запропонованою самоізоляцієюу зв’язку з потенційним ризиком інфікуванням нагостру респіраторну хворобу, спричиненукоронавірусомSARS-CoV-2 та надаю однозначну згоду на обробку моїх персональних даних у відповідності до мети обробки відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» для захисту життєво важливих інтересів.